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陕西省卫生计生委直属三级综合医院
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医保合疗

医保工作概述

     我院是首批陕西省、西安市职工医保定点医院,省市新农合、西安市居民医保、离休干部医保、生育保险定点医院。多年来在各级医保管理部门引导下,通过全院职工的辛勤努力工作,在政策的宣教与贯彻实行、规范参保人员的诊疗行为、报销资格的审核与待遇兑现等方面取得了优异的成绩,得到了广大参保人员及各级医保管理部门的认可和好评。医院多次被省、市医保管理部门评为医保工作先进单位。
      目前,医院借助医保网络信息平台,已开通省内异地及跨省医保就医直接结算的业务,陕西省内的参保职工;青海、新疆部分退休(异地安置人员)职工;另吉林、辽宁、安徽、贵州、海南、西藏的新农合城乡居民,持相关手续在我院就医均可直接报销,享受参保地的医保待遇。这给各地参保职工带来了便利。

医保合疗政策
第一章 省医保

省医保门诊特殊检查项目序号   检查项目名称               
单价(元) 报销比例   报销金额(元)
1   单次多层CT平扫                 210        70%        147
2   单次多层CT增强扫描             250        70%        175
3   磁共振平扫(1T以上不含1T)     550        70%        385
4   磁共振增强扫描(1T以上不含1T) 600        70%        420
5   动态心电图                      150        70%        105
6   心脏彩色多普勒超声              160        70%        112
7   颅内多普勒血流图(TCD)          70         70%        49
8   电子胃十二指肠镜检查            220         70%       154
9   电子结肠镜                      330         70%       231
10  体外冲击波碎石                  720         70%       504
11  宫腔镜                         380         70%       266
12  颈部血管彩色多普勒超声          180         70%       126
13  64层以上螺旋CT冠脉成像(单源)950         50%       475
 
注意:64层螺旋CT年度限报1次,针对心电图异常心肌缺血,ST段压低(胸痛)及做过支架手术等患者,报销需提供:支架病理报告、门诊病例及心电图报告。 

  1. 门诊特殊治疗
①化疗(肿瘤患者用药及治疗)
携带:社会保障卡、101审批表、102明细表、双处方
报销比例:治疗费70%、药费70%
审批规定:每年审批1次,药品不超1个月量
医保中心备案需携带:病案金沙国际会员登录、病理报告、双处方、101审批表、102明细表
 
②血液透析(肾衰竭血透患者治疗)
携带:社会保障卡、101审批表、102明细表、治疗单、双处方
报销比例:治疗费90%、药费90%
审批规定:方案不能超于1个月,每月血液透析不超过12次
医保中心备案需携带:住院病历
 
住 院
报销政策
①起付标准
年度内第一次住院850元,第二次660元,第三次及以上400元。
②报销比例
在职:87%  退休:89%
③年度报销封顶线
30万
④床位费支付标准
40元/床·天
⑤支付标准
普通疾病定额限额标准:6000元/人次
特殊单病种医疗费用结算标准:见表1
项目结算医疗费用结算范围:见表2
⑥外伤
应属工伤范畴的、有第三方责任的、应由公共卫生负担的、在境   外就医的,或病案记载与患者实际伤情差距较大的,均不予报销。
⑦生育
 省医保无生育保险,咨询所属单位相关部门。
 
  1. 业务流程  门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
3医保办入院审核登记    携:社会保障卡、住院证(限72小时内办理)
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算    携:社会保障卡
7)出院结算处结算    携:医保结算单、预缴款收据
 
 第二章 西安市医保
西安市职工医保

1.门诊特殊检查(见表1)
序号  检查项目名称                    单价(元) 报销比例   报销金额(元)
1     单次多层CT平扫                  210        70%        147
2     单次多层CT增强扫描              250       70%        175
3     磁共振平扫(1T以上不含1T)      550       70%        385
4     磁共振增强扫描(1T以上不含1T)  600       70%        420
5     动态心电图                       150        70%        105
6     心脏彩色多普勒超声               160        70%        112
7     颅内多普勒血流图(TCD)           70        70%         49
8     电子胃十二指肠镜检查            220        70%        154
9     电子结肠镜                       330        70%        231
10    体外冲击波碎石                  720        70%        504
11    宫腔镜                          380        70%        266
12    64层以上螺旋CT冠脉成像(单源) 950        50%        475
注意:64层螺旋CT年度限报1次,针对心电图异常心肌缺血,ST段压低(胸痛)及做过支架手术等患者,报销需提供:支架病理报告、门诊病例及心电图报告。

2.门诊特殊治疗
①化疗(肿瘤患者用药及治疗)
携带:医保卡、101审批表、102明细表、双处方
报销比例:治疗费70%、药费甲类70%,药费乙类66.5%
审批规定:每次审批药品不超3个月
医保中心备案需携带:病案金沙国际会员登录、病检报告、双处方、101审批表、102明细表
 
②血液透析(肾衰竭血透患者治疗)
携带:医保卡、101审批表、102明细表、治疗单、双处方
报销比例:治疗费90%、药费88.5%
审批规定:方案不能超于2个月,材料每月不超2420元,药品每月不超1700元,血液透析次数10—11次/月
医保中心备案需携带:住院病历、101审批表、102明细表、治疗单、双处方
 
住 院
1.报销政策
①起付标准
年度内第一次住院800元,第二次550元,第三次350元,第四次及以上0元。
②报销比例
在职:85%
退休:88%
③年度报销封顶线
40万
④床位费支付标准
      32元/床·天
⑤支付标准
  普通疾病定额限额标准:6000元/人次
  特殊单病种医疗费用结算标准:见表1
⑥外伤
应属工伤范畴的、有第三方责任的、应由公共卫生负担的、在境   外就医的均不予报销;患者受伤时间、原因、经过等,病案记载与本人书面情况差距较大的,需自费住院治疗,出院后交由参保地医保经办机构调查处理。
  1. 业务流程
1)门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
3医保办入院审核登记   医保卡(社会保障卡)、身份证、住院证(限72小时内办理)
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算    携:医保卡(社会保障卡)
7)出院结算处结算    携:医保结算单、预缴款收据
 

  1. 报销政策
①生育(含早产): 剖宫产6000元,顺产4000元
每增加1胎增加300元
生育并发症增加1种加2000元,2种及以上加3000元
注意:住院报销费用未超限额,可补报门诊费用。
以下几种门诊发票不予报销:
    刷医保卡的发票、非孕期的发票、住院期间的门诊费用发票、非待遇享受期的发票(登记时待遇查询提示可见到孕期的断缴月份)、非定点医疗机构的发票(主要指外地医院)、非妇产科发生的不合理费用发票(例如,孕期拍X 光片或CT等)。
②引产(3个月≤妊娠<7个月):1000元
③死胎引产(>7 个月):同顺产4000元
④流产(妊娠<3个月):350元
⑤宫外孕:手术治疗6000元,介入治疗、保守治疗4000元
⑥施行计划生育手术补贴标准:
  放置宫内节育器、皮下埋植(含取出) 300元
  宫内节育器嵌顿1000元
  绝育手术1000元
  输卵管复通(非炎症引起的输卵管不通) 1500 元
 
⑦西安市职工生育并发症(26 种):
妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠糖尿病、妊娠剧吐,产娠期精神异常、前置胎盘、轮廓胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、母婴血型不合、胎儿宫内发育迟缓、产后出血、产后尿潴留、产褥期感染、产科休克、产科弥散性血管内凝血、乳腺炎、血管前置、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、子宫破裂、羊水过多、羊水过少、羊水栓塞、羊膜腔感染综合征、产娠中署。
⑧生育保险统筹基金不予支付情况:
因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的,因医疗事故发生的医疗费,使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用。

西安市城镇居民医保
门 诊
1.门诊特殊治疗
①化疗(肿瘤患者用药及治疗)
携带:医保本、201审批表、双处方
报销比例:治疗费57%、药费甲类60%,药费乙类57%
审批规定:每年审批药品不超3个月
医保中心备案需携带:病案金沙国际会员登录、病检报告、双处方、201审批表、102明细表
 
 ②血液透析(肾衰竭血透患者治疗)
携带:医保本、201审批表、治疗单、双处方
报销比例:治疗费60%、药费57%
审批规定:方案不能超于1个月,材料每月不超2420元,药品每月不超1700元,血液透析次数10—11次/月
 
 注意:西安市城镇居民医保无门诊特殊检查项目。


1.报销政策
①起付标准
500元
②报销比例
儿童/大学生:70%
80周岁以下:60%
80周岁及以上:80%
90周岁及以上:90%
③年度报销封顶线
25万
④床位费支付标准
      32元/床·天
⑤支付标准
  普通疾病定额限额标准:6000元/人次
  特殊单病种医疗费用结算标准:见表1
⑥外伤
应属工伤范畴的、有第三方责任的、应由公共卫生负担的、在境   外就医的均不予报销;患者受伤时间、原因、经过等,病案记载与本人书面情况差距较大的,需自费住院治疗,出院后交由参保地医保经办机构调查处理。

  1. 业务流程
1)门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
3医保办入院审核登记   医保本、住院证(限72小时内办理)
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算
7)出院结算处结算    携:医保结算单、预缴款收据
 
 
  1. 报销政策
①生育(含早产):剖宫产3000元,顺产2000元
②生育保险统筹基金不予支付情况:
  ·除妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的之外,其他生育医疗费均不予支付。
  ·因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的,因医疗事故发生的医疗费,使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用的生有保险统筹基金不予支付。


西安市离休人员
门 诊

  1. 普通门诊
携带:离休人员专用病历本、医保卡
报销比例:医保范围内药品及诊疗项目费用: 100%
         自费药品及诊疗项目费用:
         参加工作时间在1945年9月2日之前报100%,之后85%
审批规定:对症施治,药品量不能超过2周
 
 
 住 院
1.报销政策
①起付标准: 无
②报销政策
医保范围内费用:100%
医保范国外费用:1945年9月2日前参加工作100%,后85%
③年度报销封顶线
不封顶
④床位费支付标准
县团级及以下60元/床·日
地市级及以上80元/床·日
⑤支付标准
对症施治,实报实返
⑥外伤
应属工伤范畴的、有第三方责任的、应由公共卫生负担的、在境外就医的均不予报销;患者受伤时间、原因、经过等,病案记载与本人书面情况差距较大的,需自费住院治疗,出院后交由参保地医保经办机构调查处理。
  1. 业务流程
  1. 门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
(3)医保办入院审核登记 携:离休人员专用病历本、医保卡、住院证(限72小时内办理)
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算    携:医保卡
7)出院结算处结算    携:医保结算单、预缴款收据
 
 第三章 省内医保异地就医
  1. 总则
①陕西省范围内经参保地规范网上技术转诊或异地安置备案的
职工医保、居民医保,在我院实行省内异地就医联网结报。
②就医地目录,参保地政策。
即按照省医保结算系统中“三大目录”实行,根据各参保地补
偿政策标准进行报销。
③门急诊相关医疗费用回参保地咨询报销。
④生育相关医疗费用回参保地咨询报销。
  1. 转诊备案流程
范围:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员
备案  持社保卡和相关身份证明到参保地医保经办机构登记备案
选定点  选择定点医院
持卡就医  持社保卡和身份证就医
异地转外人员(因参保地医疗条件受限,需转外就医)
转诊转院备案  根据参保地医保经办机构相关规定办理异地就医备案一次异地转诊对
一次就医结算
持卡就医  持社保卡和身份证就医
 
具体咨询参保地医保经办机构或拨打咨询电话12333。
  1. 就医流程
  1. 门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
(3)医保办入院审核登记  携:医保证件、身份证、住院证
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算  携:医保证件
7)出院结算处结算  携:医保结算单、预缴款收据
   
 第四章 跨省医保异地就医
 
1.报销政策
①全国范围内经参保省份规范网上技术转诊或异地安置备案的职工医保、居民医保,在我院实行跨省异地就医联网结报。
②就医地目录,参保地政策。
即按照省医保结算系统中“三大目录”实行,根据各参保地补偿政策标准进行报销。
③门急诊相关医疗费用回参保地咨询报销。
④生育相关医疗费用回参保地咨询报销。
⑤未经规范转诊或异地就医备案的,出院后回参保地咨询报销,需
  以下资料:
  ·结账发票
  ·诊断证明(盖章)
  ·出院证(盖章)
  ·费用清单
  ·医院等级证明
  ·住院病历

 2.转诊备案流程
备案  在参保地医保经办机构备案
选定点
持卡就医  携全国统一标准的社会保障卡就医
 
具体咨询方式:
①拨打参保地医保经办机构电话或咨询电话12333
②全国医保联网信息查询系统: http://si.12333.gov.cn
 
  1. 就医流程
1)门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
(3)医保办入院审核登记  携:社会保障卡、住院证
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算
7)出院结算处结算  携:医保结算单、预缴款收据


第五章 省、市新农合
门急诊

  1. 门诊费用
院前普通门诊的检查化验费用均不予报销。
2.急诊费用
急诊留观后连续住院,急诊留观72小时内医疗费用纳入本次住院费用予以报销。
3.住院期间院外检查不予报销
 
 
 
 住 院
1.省级报销政策
①起付标准:3000元
14岁及以下儿童、耳鼻喉/眼科2100元,恶性肿瘤患者在同一家医院连续放、化疗,年度累计扣减1个起付线。
②报销比例
55% (80周岁以上80%,90周岁以上90%)
③年度报销封顶线
25万
④床位费支付标准
32元/床·日
⑤外伤
回参合区县合疗经办中心咨询办理报销事宜
⑥生育
顺产380,剖宫产800元
妊娠合并疾病、保胎、生育合并并发症手术按有无转诊单比例报销
⑦大型医疗仪器设备检查检验费用报销
  单价150元以上检查化验,个人先自付30%后,余下费用纳入按比例报销。
⑧特殊材料报销
不分国产、进口合资,按照材料单价限额分段进行报销,见表1


2.市级报销政策
①起付标准:2000元
恶性肿瘤患者在同一家医院连续放、化疗,年度累计扣减1个起付线。
②报销比例
65% (无转诊单35%)
18周岁以下儿童有转诊单70% ,无转诊单40%
80周岁以上80%,90周岁以上90%
③年度报销封顶线
25万
④床位费支付标准
32元/床·日
⑤外伤
外伤调查无第三方责任,参考第②条政策
⑥生育
顺产1560元,剖宫产3705元
妊娠合并疾病、保胎、生育合并并发症按有无转诊单比例报销
⑦特殊材料报销
     不分国产、进口合资,单价低于5000元(含5000元)的,纳入补偿范围,按无转诊单比例补偿;单价在5000元以上的超出部分个人自付50%后,剩余部分纳入补偿范围,按规定比例补偿。
 

  1. 就医流程
1)门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
(3)合疗入院审核登记  携:技术转诊单、合疗证件、身份证
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算  携:预缴款收据
7)出院结算处结算  携:合疗结算单、预缴款收据

注意:①以下几种情况免开转诊单
急性重大传染病(急性肝炎、肺结核)、危重、急症患者;
5岁以下儿童、65岁以上老人、孕产妇;
白血病、恶性肿瘤、术后复诊(限1月内)首次到上级医院住院需开具技术转诊单,年度内后续治疗免开转诊单,使用复印件即可。
②未经规范转诊的,出院后回参合地咨询报销
        携带:结算发票、诊断证明(盖章)、出院证(盖章)、费用清单、住院病历、医院等级证明。
 
第六章 跨省新农合
                
 
2017年6月1日起,协议省份(吉林、辽宁、安徽、贵州、海南、西藏)新农合患者经本省规范技术转诊或异地安置,在我院异地就医住院,出院可享受新农合联网即时结报服务。患者仅需支付个人自付金额,不需要再回参合地报销。
 
1.报销政策
参照陕西省新农合目录,实行参保地补偿政策。
 
 
 
 
 

  1. 就医流程
1)门诊开具住院证
2)结算处办理住院手续(预缴住院费)
(3)合疗入院审核登记  携:技术转诊单、合疗证件、身份证
4)相关科室就诊
5)出院当日主管医生下出院医嘱,责任护士通知患者出院,将住院病历金沙国际会员登录和超医患协议书送至医保办
6)医保办出院审核结算  携:预缴款收据
7)出院结算处结算  携:合疗结算单、预缴款收据


 

 
第三章 陕西省健康扶贫
1.报销规定
①贫困人口就医,在新农合基本报销比例的基础上,提高10%比例进行报销。
②贫困人口就医,临床诊疗须优先选择可报销诊疗项目,所使用不合规医疗费用(即自费项目)不超过住院总费用的8%。
 
2.就医流程
同省、市新农合
 
注:贫困人员持相关证件,实行先诊疗、后付费,零押金住院。
 


 
 
 
·医保合疗管理办公室联系电话:
  医保住院  87421253
  合疗住院  87421390
 
·医保合疗管理办公室编制人员:
  刘小靖  马丽    赵瑞花  刘颖    李娜   
朱小彤  陈喆    赵荣    王雅歌  陈可    李小双
 

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